INSUFICIENCIA RENAL CLASIFICACION

ANTECEDENTES
La insuficiencia renal aguda puede estar presente en cualquier escenario médico, pero es adquirida predominantemente en hospitales. La enfermedad se presenta en con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados, y aproximadamente 0.5 % de pacientes hospitalizados requieren diálisis. En los niños afecta al 8% de los neonatos admitidos en terapia intensiva, con una mortalidad del 60% en los pacientes con insuficiencia renal de forma oligúrica. La Insuficiencia renal aguda puede tener dos formas según la diuresis:
A) Forma oligúrica, con diuresis menor de 1 ml/Kg./h en período neonatal, unido siempre a Creatinina mayor a 1.5 mg/dl
B) Forma poliúrica o no oligúrica , con diuresis conservada y altos gastos urinarios, con diuresis mayor de un 1 litro/m2, que aparece en un tercio de la Insuficiencia renal aguda en la infancia y en mayor proporción, en el período neonatal.
En general durante los últimos 40 años, la tasa de sobrevida para la Insuficiencia renal aguda no ha mejorado, principalmente porque los pacientes afectados son ahora más viejos y tienen más condiciones de comorbilidad. La Infección acumula el 75 % de muertes en los pacientes con el Insuficiencia renal aguda, y las complicaciones cardiorrespiratorias son la segunda causa más común de muerte. De acuerdo con la severidad de Insuficiencia renal, las cifras de mortalidad pueden ir de 7 % al 80%.
En la mayoría de los pacientes con sospecha de insuficiencia renal aguda, debe descartarse en primer término, un proceso de Insuficiencia renal de tipo o funcional que puede ser la llamada insuficiencia prerrenal aguda o bien de la llamada postrenal, sin embargo, estos dos procesos no son realmente un cuadro de insuficiencia renal ya que no existe lesión del parénquima renal y con el tratamiento adecuado no hay ningún problema posterior y la recuperación de la función es ad integrum. Por otra parte en el momento que se establece una lesión del parénquima renal las alteraciones funcionales y la probable recuperación van a depender del grado de daño estructural en el sistema renal.
Definición
Insuficiencia renal es la incapacidad de los riñones para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, así como para mantener la homeostasis del agua, los electrolitos y el equilibrio ácido base del organismo en su conjunto. Se puede acompañar de disminución (oliguria o anuria) o de un aumento (poliuria) de la excreción de agua. Y puede ser aguda o crónica.
La mayoría de las autoridades en la materia, define la de insuficiencia renal como un aumento agudo del nivel de creatinina en plasma. Sin embargo, esto no es del todo exacto, ya que no todo el nitrógeno ureico y las elevaciones de creatinina del suero son resultado de la Insuficiencia renal aguda. Las cefalosporinas y trimetoprim-sulfametoxazol, pueden causar Insuficiencia renal aguda como resultado de la enfermedad intersticial, pero estos agentes a veces causan la elevación de creatinina del suero, simplemente inhibiendo la secreción tubular de creatinina sin causar daño real a los riñones. Por otra parte, la creatinina también se eleva con la ingestión de carnes, cetoacidosis por interferencia con el ácido pícrico. El nitrógeno ureico normalmente, también puede elevarse en pacientes que están bajo tratamiento con corticoides, aquéllos con aumento del catabolismo, o los que tienen sangrado del tracto gastrointestinal.
Epidemiología
En México la insuficiencia renal es una de las principales causas de atención hospitalaria ocupando el 4º lugar en hombres con 55033 casos y el 10º lugar en mujeres con 50924 casos en mujeres con una tasa de 115. 0 y 101.5 por 100.000 habitantes en hombres y mujeres respectivamente, del sector público del sistema nacional de salud. Asimismo se reporta una mortalidad hospitalaria con los hombres en el 10º lugar con 1972 casos y una tasa de 155.8 x100.000 habitantes y en mujeres ocupando el 8º lugar con 1743 casos y una tasa da 62. 5 x 1000.000 habitantes, en el sector público del sistema nacional de salud. Ocupando la nefritis y nefrosis el 10º lugar como causa de muerte en el país en el año 2000 y 9º lugar para el 2001.
En Estados Unidos las enfermedades renales como nefritis, nefrosis y síndrome nefrótico ocuparon la novena causa de muerte en la población general con 37,251 casos en el año 2000, de los cuales la incidencia más importante se encuentra en el grupo de edad de 65 años y más, con 31,225 casos que corresponde al 1.7% del total de muertes con una tasa de 89.8 por 100 000 habitantes.
La OMS reportó una mortalidad mundial total de 625,000 casos para enfermedades renales como la nefritis y nefrosis para el año 2001.
Etiología
Insuficiencia renal aguda
A) Prerrenal.- Originada por disminución del flujo de sangre al territorio renal (60 a 70 % de casos).
Las principales causas etiológicas son: hipovolemia, hipotensión, hipoxia.
B) Renal o Intrínseco.- Originada por daño al parénquima renal (25 a 40 % de casos)
Las principales causas etiológicas son: Glomerulonefritis, Coagulación intravascular diseminada, Necrosis tubular aguda, Nefritis intersticial aguda, Tumores, Anomalías de desarrollo, Nefritis hereditaria.
C) Postrenal.- Originada por obstrucción del tracto urinario (5 a 10 % de casos)
Las principales causas etiológicas son: Uropatía obstructiva, Reflujo Vesicoureteral, Adquirida.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PRERRENAL

Disminución absoluta de el volumen intravascular
* Deshidratación
* Hemorragia
* Secuestro a tercer espacio (síndrome nefrótico, infarto intestinal, peritonitis).
* Quemaduras
Disminución relativa del volumen intravascular
* Choque séptico
* Choque anafiláctico
* Medicamentos antihipertensivos
* Agentes bloqueadores ganglionares
Disminución del gasto cardíaco
* Insuficiencia cardíaca congestiva
* Taponamiento cardíaco
* Embolismo pulmonar
Neonatos
* Hipovolemia sistémica
* Hemorragia fetal
* Hemorragia neonatal
* Choque séptico
* Enterocolitis necrotizante
* Deshidratación
Hipoperfusión renal
* Asfixia perinatal
* Insuficiencia cardíaca congestiva
* Cirugía cardíaca
* Síndrome de dificultad respiratoria
* Síndrome hepatorrenal

INTRÍNSECA O PARENQUIMATOSA
Nefrotoxinas
* Anestésicos: metoxifluorano, halotano
* Antibióticos aminoglucósidos, cefalosporinas, anfotericina B, polimixinas, sulfas, penicilina, bismuto.
* Otros: Tetracloruro de carbono, ingestión de gasolina, mercuriales, plomo, sales de oro, cadmio, cisplatino, etilenglicol, medios de contraste endovenoso, antinflamatorios no esteroides, ciclosporina.
* Ácido úrico: cómo en el síndrome de lísis tumoral
* Hemoglobinuria, mioglobinuria
* Inhibidores de la convertasa de angiotensina cuando se utilizan en niños con disminución del flujo renal.
Coagulación intravascular
* Síndrome hemolítico urémico
* Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de cualquier causa
* Coagulopatía intravascular diseminada de cualquier causa
Enfermedades del riñón y vasos sanguíneos
* Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
* Glomerulonefritis rápidamente progresiva
* Nefritis intersticial aguda (post infecciosa o por hipersensibilidad)
* Trombosis de las venas renales
* Enfermedades renales con compromiso renal: Goodpasture, lupus eritematoso sistémico, panarteritis, poliartritis.
* Complicación de cualquier enfermedad renal primaria: síndrome nefrótico de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal, glomerulonefritis membranoproliferativa.
* Rechazo de transplante renal.
Falla circulatoria que produce síndrome de necrosis tubular aguda
* Choque
* Hipoxia profunda y prolongada con acidosis
* Posterior a cirugía cardíaca
* Azoemia prerrenal prolongada de cualquier causa.
Desordenes congénitos
* Enfermedad de riñón poliquístico
* Hipoplasia/displasia renal
* Síndrome nefrótico congénito
* Agenesia renal (síndrome de Potter)
Infección
* Pielonefritis aguda severa (rara en la actualidad)}
Tumores
* Infiltración renal tumoral:
* Leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda.
* Nefropatía por ácido úrico del síndrome de lísis tumoral
* Glomerulopatía asociada al tumor de Wilm's
Neonatos
Isquémicas
* Choque
* Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
* Insuficiencia cardíaca severa
Malformaciones congénitas
* Agenesia renal bilateral
* Displasia renal
* Nefropatía poliquística
* Detención de la maduración glomerular
Infecciones
* Toxoplasmosis
* Sífilis connatal
* Pielonefritis
Vasculares renales
* Trombosis de la arteria/vena renales
* Coagulación intravascular diseminada
Nefrotoxinas
Indometacina, aminoglucósidos, anfotericina, anestésicos, solventes orgánicos, medios de contraste, hemoglobinuria, rabdomiolisis, colorantes anilina.
Obstrucción intrarrenal
* Nefropatía por ácido úrico
* Mioglobinuria
* Hemoglobinuria
POST RENAL
Uropatía Obstructiva
* Unión Pieloureteral
* Obstrucción de sonda vesical
* Válvula uretral congénita
* Cicatrices posteriores a instrumentación uretral
* Trauma perineal con lesión uretral
* Cálculos
* Ureterocele
Obstrucción del flujo urinario vesical
* Tumor
* Cálculos
* Funcional: vejiga neurogénica, efecto de narcóticos o anticolinérgicos (atropínicos y anticolinérgicos)
Obstrucción ureteral
* Coágulos
* Ureterolitiasis
* Papilitis necrotizante (enfermedad de células falciformes, diabetes mellitus)
* Estenosis posterior a cirugía ureteral o instrumentación
* Obstrucción congénita de la unión ureteropiélica o ureterovesical.
* Iatrogénica: ligadura o compresión traumática de lo uréteres
* Ureterocele
Neonatos
Malformaciones congénitas
* Prepucio imperforado
* Estrechez uretral
* Valvas uretrales posteriores
* Divertículo uretral
* Ureterocele
* Obstrucción de la unión ureteropiélica
Compresión extrínseca
* Tumor retroperitoneal o intraabdominal
Adquirida
* Cálculos
* Coágulo sanguíneo
La insuficiencia renal en el neonato se presenta generalmente, en el medio hospitalario, con una alta prevalencia de 8% de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados Intensivos Neonatales y con una mortalidad del 60%.
Son factores de riesgo:
A) Prematurez
B) Sufrimiento fetal
C) Insuficiencia Respiratoria del recién nacido.
D) Cirugía cardiovascular
E) Malformaciones congénitas del aparato urinario
F) Trombosis venosa y arterial.
Los casos extrahospitalarios son casi siempre cuadros deshidratación y sepsis. El síndrome hemolítico-urémico es la causa más frecuente de insuficiencia renal en niños pequeños de cuatro años o menos, el padecimiento tiene dos presentaciones y se asocia a generalmente a una gastroenteritis con Escherichia coli cepa Enterohemorrágica (0157:H7), frecuentemente transmitido en carne mal cocida, leche no pasteurizada o contaminación hídrica. Ésta bacteria produce una toxina llamada Verotoxina que lesiona las células endoteliales. Aunque también se menciona se encuentra ligada a infecciones bacterianas por Shigella, Salmonella, Campylobacter, y Streptococcus neumoniae, así como virus Coxsackie, gripe, varicela, VIH, Epstein-Barr y también en cuadros de endotoxemia. Además se ha relacionado con administración de anticonceptivos orales, ciclosporina, mitomicina, y copolímero de pirano que es un inductor del interferón. Por otra parte se ha visto secundario al lupus eritematoso y a la hipertensión maligna, preeclampsia, insuficiencia renal puerperal y nefritis por radiación.
Otras causas de insuficiencia renal, son complicaciones de las uropatías congénitas y glomerulonefritis agudas.
Las causas que desencadenan la Insuficiencia Renal en el medio hospitalario a preescolares y escolares, igual que en el período neonatal son, la hipoperfusión secundaria a deshidrataciones, sepsis, intervenciones quirúrgicas y cirugía cardíaca.
El diagnóstico etiológico permite, poder actuar sobre la causa especifica rápidamente, y establecer un manejo terapéutico oportuno. De donde, es necesario una valoración inicial completa que incluya una citología hemática completa, química sanguínea completa con electrolitos, glucosa, urea, creatinina, y examen general de orina, así como el sedimento urinario; en donde la presencia de cilindros hemáticos, granulosos y eritrocitos, junto a células tubulares, indica una insuficiencia renal intrínseca o parenquimatosa; por otra parte, un resultado con cilindros granulosos y leucocitos sugiere un fracaso prerrenal.
Llama la atención que la insuficiencia renal en niños cuenta con pocos estudios y la mayoría de los documentos se basan en fisiología renal, más no en estudios específicos para la población pediátrica, de donde considero debe profundizarse y ampliarse esta fuente de conocimiento.

http://www.zaragoza.unam.mx/educacion_n_linea/tema_10_insuf_renal/t10antecedentes.html